近日，科室里又听说了一起实习生的不良事件，某个科室的实习生误将雾化药给病人进行得静脉注射，护士长话出来的一瞬间，我的脑袋里就不自觉的飘过“富露施”三个字。果然后面护士长的话，证实了我的想法没有错。

案例回顾

带教老师抽吸好药液准备为患者进行雾化吸入时，患者表示：自己刚刚进食，想过后再进行雾化吸入，随后带教将抽吸好的药液贴好面单放在一旁，过后带教老师指导实习生给病人进行用药，带教老师在隔壁床操作，实习生用PDA进行核对名字之后，下意识的以为是静推的药物，误将雾化的药静脉注射到患者的血管里，刚推注一点带教老师就发现，随后回抽，报告护士长及医生，予以观察，病人存在轻微胃肠道反应，无明显不适。

富露施(吸入用乙酰半胱氨酸溶液)，治疗浓稠粘液分泌物过多的呼吸道疾病如：急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺气肿、粘稠物阻塞症以及支气管扩张症。

雾化治疗是临床上非常重要的治疗方法，常用于治疗呼吸道疾病，通常指的是气溶胶吸入疗法。气溶胶就是悬浮在空气中的微小固体粒子或者液体粒子。将药物装入特定的装置中，这个装置能够将药物分散成微粒或者液滴，药物悬浮在空气中，能够迅速进入呼吸道使其湿润，发挥治疗作用。

我为什么会想到富露施？

因为误将雾化药注入血管这个事，从实习开始到上班，已经不是第一次从别人嘴里听到过了，而且大概率都是富露施。

富露施为什么这么容易发生用药错误？

当然最主要的原因还是因为三查七对没有做到位。

三查：操作前、操作中、操作后

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。该案例属于用法错误。

但除此之外，能不能从其他方面思考呢？

除了护士不认真核对的原因之外，我曾经想过，就富露施的包装和可比特、普米克令舒、特布他林的包装不一样，后者的包装统一都是低密度聚乙烯，只需拧开顶部，将药液挤入雾化器内即可，富露施则需要将药液抽出在注射器内，而且一般护士都会选用5ml注射器，外观上面看就如同静脉注射的药液一样，对于新入职的护士或者实习生来说太有迷惑性，忙碌的时候，或者是想当然的时候就会出现给药错误。甚至还有案例中提到，雾化的药物没有标识，导致误用。

网友关于这方面的言论

@Aling：注射器抽吸的雾化药被当成注射或静推的药，发生给药错误，这种错误确实有人差点发生过。

@卡哇伊：富露施这个药比起普米克令舒就比较容易给药错误。

@颖：不光是富露施，其他雾化也会发生给药错误，不过富露施较多。

包装改进？

记得当初氯化钾注射和氯化钠注射液的包装相近，且仅有一字一差，临床会导致氯化钾误入静脉的不良事件，如今的氯化钾注射液的包装均用了红字警示，与氯化钠的包装区分开来，护理不良事件不说杜绝但明显减少。

富露施的包装是棕色玻璃瓶，如果以后能够在不改变药物性质的情况，能否改进包装如同普米克令舒可挤压式的包装，通过挤压就能够将药液挤出，从源头上面避免？

其他措施避免雾化给药错误？

1、黏贴雾化标识。

2、未及时雾化的药物，要与静脉注射的药物分开。

3、抽取雾化药后，不要排气或可抽取些许空气在注射器内，以做提示。

4、雾化专用注射器，从源头上杜绝差错事故的发生。

其实不单单是富露施，其他雾化药液发生过给药错误，特别是在儿科，雾化药液用量与成人有差异，导致一支装的雾化药液需要抽出1/2或1/4，加入生理盐水进行雾化吸入，通过注射器抽吸，加大了给药差错的风险。

1例硫酸沙丁胺醇溶液误入静脉的护理体会[1]中就提到：患儿男，７月１６天，因发热、咳嗽２天，以急性支气管肺炎收入院。该患儿液体输液完毕，由实习护生为其留置针进行封管。该实习护生为病人进行留置针封管时未进行查对，误将做雾化吸入的硫酸沙丁胺醇溶液３．７５ｍｇ加 0．９生理盐水５ｍｌ当作肝素生理盐水为病人封管，当静脉推入２ｍｌ时发现错误，立即停止推注，并报告带教老师。患随即患儿出现面色苍白、呼吸稍急促，心率增快１４０次／分，神志清楚，但是精神较差。

所以可以采用雾化专用注射器，从源头上杜绝差错事故的发生。

笔者通过查找文献，发现不少避免给药错误的雾化专用注射器的专利。

例1：