灰犀牛事件背后的真相揭秘

作者：于琛

5月12日8时许，西藏航空一架客机在重庆江北国际机场起飞过程中发现异常，中断起飞后飞机偏出跑道，机头左侧起火。机上搭载旅客113人、机组人员9人，目前已造成40余名旅客轻伤。

此次民航客机飞行异常事件，让人联想到一个多月前的东航坠机事件——3月21日14时38分许，东方航空公司MU5735航班执行昆明至广州任务时，在广西梧州市上空失联并坠毁，机上乘客和机组人员9人全部遇难。

中国民航飞行安全记录在全球都是数一数二的，在疫情肆虐、航班大幅减少的情况下，何以飞机反而接连出事？“3·21”空难后，全行业进行了安全隐患排查大体检，何以还会发生现在这样惊心动魄的一幕？飞机接连出事，背后到底是出乎意料的小概率“黑天鹅”作祟，还是轻视危险迹象的大概率“灰犀牛”在捣乱？

如果说，飞机接连出事是“黑天鹅”事件，那应该满足三个条件：具有意外性、产生重大影响、虽具意外性但事后或多或少被认为是可解释和可预测的。我们是否可以将接连发生的飞行事故归结为“黑天鹅”作祟呢？未必。因为，尽管每次事故具体原因不同，但接连发生事故，并非“黑天鹅”能背得了的锅。

工程学上有一个定律，在一次重大事故发生之前，已经有超过99次的小事故发生过了。但由于人们忽视小事故给出的信号、预兆、警示，或者即使看到危险信号也未积极采取行动阻止危机，而等到灾难真正降临时，才惊觉无处可躲、无计可施。这种由人们习以为常、不加防范的小风险引发的大事故，就是“灰犀牛”事件。

飞机接连出事，能否定性为“灰犀牛”事件呢？似乎也不大像。“3·21”空难发生后，民航局召开全国民航航空安全电视电话会议，部署在3月22日至4月6日开展行业安全大检查。其间，民航局督导组对七个地区的监管单位和部分运行单位，以实地督导、远程抽查、视频监管等方式开展了安全督导抽查。民航系统着力加强“认真总结经验教训，全面加强安全工作”，目的就是要严格防范“灰犀牛”事件。

飞机接连出事，难道既非“鹅”闹也非“牛”扰？其实，不到两个月内接连出现飞行事故，恐怕既有“鹅”闹也有“牛”扰。

确保航空运行绝对安全，确保人民生命绝对安全，本就是一个复杂的系统工程。统筹抓好航空安全和疫情防控，做到“两手抓、两手硬”更是一场硬仗。在这一过程中，既涉及飞行、空管、机务、运控等关键专业岗位人员训练和资质管理，以及关心关怀员工等问题，也涉及确保规章标准与时俱进，规章标准执行令行禁止等问题。在安全管理上，既需要发挥安全管理体系实效，健全风险分级防控和隐患排查治理的双重预防机制，又需重点关注“小散变转欠”运输航空公司和中小机场、通航公司运行风险等。

与此同时，还要不断拓展对航空安全知识的认知边界，加强对航空安全风险的实时监测、预警与辅助决策技术方面的基础研究，对安全运行管理链条、专业队伍建设和安全保障等方面问题严格立行整改，做到未雨绸缪又留足冗余。

只有真正做到既防范“灰犀牛”，也高度警惕“黑天鹅”，努力用大概率思维防范小概率事件，牢牢守住不发生系统性风险的底线，才能最大限度确保航空安全生产，有效扭转飞行事故频发局面。（于琛）

来源：北京青年报

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