农合办属于哪个部门，新农合存在的道德风险及原因

作者江颖中国人民大学农业与农村发展学院　　

新农合的参与主体分为三类：供给方、需求方和监督方。农村居民作为被保险人，是医疗服务的需求方;“三位一体”(乡村医生队伍、传统合作医疗制度的县、乡、村三级卫生网和合作医疗体制)的医疗卫生服务体系，是医疗服务的供给方;负责新农合医疗资金管理和赔付的机构(卫生部门)，是监督方。　　　　

1.需求方道德风险表现形式及原因分析　　　　

据调查，需求方在参保和就医时存在的道德风险往往表现为重复参保、重复报销、小病当大病、无病当有病、他病当己病、范围外改范围内、非定点改定点、医患合谋骗取新农合资金等。从主观行为来看，主要是医疗需方强烈的补偿心理和非理性的获利心理引起的。很多参合农民认为“如果不看病个人出资的那部分就会浪费掉了”，为了获得额外利益，佯装患病骗拿医保药品。有的农户尤其是贫困家庭一旦得了大病，抛除正常报销部分，剩余部分依然无力偿付。因此，在新农合与医疗救助制度没有实现有效衔接的情况下，很多参合农户为了报销更多的医疗费用，不惜造假或与医院合谋套取基金。此外，由于宣传不足等原因，部分农户对于新农合的整体设计和自身在新农合中的角色定位并没有准确的理解。这样的理解偏误导致其在不明所以的情况下将医疗本交给医疗服务的供给方(如乡村医生)，供给方借助于医疗本虚假造账，骗取新农合基金。从制度设计来看，一方面，城乡之间医疗制度管理分散衔接不畅，使得投保人重复参保成为可能。涉及重复投保的主要人群是农村户籍的大学生、农民工、失地农民等。以农民工为例，2009年中共中央国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出要以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，妥善解决农民工基本医疗保险问题;意见表明，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度;其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。但是新农合与城镇职工基本医疗保险由不同的职能部门经办，管理体制分散，部门之间缺乏信息共享机制，很难有效识别参保人是否重复参保。另一方面，农户不合规的行为也与新农合大病统筹为主、以家庭为单位投保的制度设计有关。　　　　

2.供给方道德风险表现形式及原因分析　　　　

与城镇居民相比，很多参合农民由于就医环境和医学常识所限，医患信息尤为不对称，新农合定点医疗机构处于医疗信息垄断地位。相当一部分医院在诊治病人时并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在开大药方，多开药，道德风险主要表现为诱导参合患者“小病大治”、过度医疗、伪造病历骗保、与患者合谋套取新农合资金等。既增加了患者的负担，也使得新型农村合作医疗没有真正发挥作用。　　　　

医疗供方的道德风险与“第三方后付制”的支付方式有关。在按服务项目付费的情况下，供方所面临的是软预算约束，没有足够有效的激励和约束机制来限制服务数量或者控制成本。为了自身利益最大化，医生可能不会去考虑医疗费用，再加上医疗市场上的信息不对称，供方提供过度医疗服务的潜在可能性凸显。此外，新农合医疗服务市场缺乏有效的竞争退出机制、对于医疗机构不合规的行为惩罚不足等因素也促使医疗服务提供方“恃位而居”，利用难以监管的灰色地带谋求自身利益。　　　　

3.监管方道德风险表现形式及原因分析　　　　

新农合监管方的道德风险有两种，其一是地方政府的道德风险，其二是新农合经办机构的道德风险。在新农合实施过程中，中央政府和地方政府属于委托-代理关系。地方政府作为理性的经济主体，在信息不对称的情况下，可能会做出损害委托人的行为，具体表现为虚报参合人数、套取新农合配套补助资金以及挤占挪用新农合基金等。新农合经办机构的工作人员有可能利用职务上的便利，与患者或医生合谋骗取新农合基金。新农合的经办机构多数既是新农合的经办方又是监管方(如农合办)。因此，监管方对经办机构的监管，实际上是内部监管，从有效理性的角度来看，经办机构自我监督难以起到良好的作用。　　

此外，监管方监管缺位也与工作压力大和缺乏相应激励有关。例如M镇乡镇卫生院只有一名员工负责新农合医疗费用报销明细审核，每月该员工需要在两天之内审核完全镇将近30个村报送的资料，这很难保证每笔花费都得到了有效审核。且目前针对工作人员提高监管力度确保监管质量的激励政策措施并不多。

本站部分内容由互联网用户自发贡献，该文观点仅代表作者本人，本站仅提供信息存储空间服务，不拥有所有权，不承担相关法律责任。如发现本站有涉嫌抄袭侵权/违法违规等内容，请举报！一经查实，本站将立刻删除。