诊间故事——每天叮嘱患者按医嘱服药

像平常一样，我穿上白大褂，戴上口罩和手套，从门诊区到痛风病区，与管床医生一起开始了晨间查房。32床的病人昨日刚做了针刀镜取出痛风石和尿酸盐结晶；27床的病人急性痛风发作，今天已经通过药物和痛风治疗仪治疗消除了肿痛；12号床的是一位特殊的痛风患者，21岁的小姑娘。

小姑娘有些胖，看见我来了，欢快地从病床上坐起，对着我打招呼：“乔医生来了！”然后叽叽喳喳一个人说了一堆话，大概意思是在病房里住得舒服，饭来张口衣来伸手。

小姑娘也是昨天上午入院。询问病史，她喜欢吃烧烤喝啤酒，三年下去体重上升了，尿酸也飙到了630。小姑娘首次急性痛风发作，半夜来看24小时急诊，我刚看到她，有点吓一跳，她算是我见过的女性痛风者中年龄较小的一位了。她拿着几盒药问我：“刘医生，这些药该怎么吃？”

我拿起药盒，上面贴着用量：“药房医生都给你写好了呢！这些药上都写着一日三次或一日两次，一次几粒，你仔细看看。”

小姑娘不依不饶：“可是刘医生，我听说有的药要饭前吃，有的药要饭后吃效果才最好。这些药哪些是饭前吃，哪些饭后吃呢？”

之后，我拿起药一样一样的介绍：“非布司他餐后吃，秋水仙碱餐后吃……这些药物基本上都是餐后30分钟再服用。”

小姑娘又拿出几袋中药：“那这些中药呢？是饭前吃，还是饭后吃呢？”

我摇摇头，还是耐着性子为她作讲解。讲解完毕后，我在想，为什么不把患者经常提到的这个问题总结起来呢？很多患者会出现忘记服药、服药次数太多、服药后出现不适、服药不看说明书也不问医生、服药自行停药或减量的情况，于是疗效和疗程都常常会出问题。

在临床上，医生经常需要将思想和行动结合起来，而善于总结临床问题正是一种捷径。对药物饭前吃还是饭后吃，其实一直以来都是很多患者心中的疑问，也是医生常常需要解答的问题。成熟的医学思考，也就是解决临床决策的疑惑。对于病人而言，用药永远都是排在第一位。

药什么时候吃，首先明确这几个概念

“药到底是饭前服还是饭后服？”

这不仅仅是时间的问题，也涉及到药物的临床疗效和用药禁忌问题。选择合适的时间服用合适的药物，对药物的疗效可能会有所提升，对药物的副作用也会有所降低。

首先我们必须明确几个概念，空腹、饱腹、饭前、饭后、餐中、晨服、睡前……这些常常在药品说明书上出现。有些患者会去仔细看说明书，有些则需要医生解释；有些还会追根究底，为什么一定要饭前吃？为什么一定要饭后半个小时吃？先来看看这些概念：

空腹：空着肚子没有吃东西，一般而言晨起没有进食算空腹，长时间未进食算空腹，喝水不进食也算空腹；

饱腹：肚子里填了食物，不论吃了多少，也算是饱腹；

饭前：一般是在就餐前60~30分钟服用，比如保护胃黏膜的药物、收敛止泻的药物可以饭前30分钟服用；

饭后：一般是就餐后30~60分钟服用，比如布洛芬可以饭后服用；

餐中：一般是进餐不多比如第一口饭后服药可以继续用餐。或吃饭后立刻服用；

晨服：早餐前或早餐后服用；

睡前：躺床上睡觉前15~30分钟服用；

即时用药：体温超过38.5℃的退烧药或疼痛时的止痛药等特殊情况时即时使用药物；

顿服：将一天的药量一次服下，而不是每顿饭时服药。

因为无论药物还是食物都是经过口腔、食道、胃、小肠和大肠，药物在胃肠里被吸收后才作用于全身或针对胃肠局部；在来到小肠后就会在被小肠粘膜吸收后排出体外。

饭前、饭后服药的区别

饭前服药还是饭后服药，区别就在于胃肠道里面有没有食物。如果在饭前服药，也就是让药物从口腔可以直达小肠，被小肠吸收后进入身体的体循环；如果是饭后服药，药物就和胃里的食物混杂，慢慢进入小肠，一同被吸收。

所以，如果为了让药物快速的发挥作用，那就可以考虑饭前服用。但是，对于胃有刺激的药物，比如布洛芬、抗生素、阿司匹林、扑热息痛等药物，我们都建议在饭后服用。因为这些药物本身具有酸性，会间接或直接对胃黏膜造成损伤，引起恶心呕吐、上腹不适或溃疡和炎症等。所以为了保护胃肠，不让有些药物的副作用影响胃壁，这些药物就要饭后服用，让药物被食物包裹，安全通过胃部。

当然，也有些药物不一定是对胃肠刺激，但也要饭后服用。因为这些药物可能作用其他部位，但是可能引起胃肠反应。具体用药是根据药物作用部位、性质和胃肠情况、病情需要综合来决定：如果肠道吸收功能比较差，那么为了让药物被很好吸收，饭前服用比较好；如果有胃病等情况，那么为了胃部舒适，还是饭后服用。

如果你这顿没吃，千万别下一顿找回来。因为一次吃两次的剂量，可能让体内药量短时间内快速升高，造成不良反应。擅自增加剂量，会增加肝脏代谢和肾脏排泄的负担，造成中毒。所以，如果当时忘了服药，那么下次的药或第二天的药仍然按照原来时间服用，不要去通过增加药量补回来，那样得不偿失。

作为风湿免疫科医生，我这里提供了激素、免疫抑制剂、慢性抗风湿药、排尿酸药、抑制尿酸生成药、辅助药物等常见治疗风湿病的药物该怎么服用，大家可以看图：

服药期间是否禁酒、禁茶、禁牛奶、禁水

此外，有不少人问我，服药时需不需要禁酒、禁茶或禁牛奶。一般来说，头孢类抗生素、安定类安眠药、抗菌类药物是禁酒，凡是容易与酒精产生双硫仑反应的药物，都必须在服用时禁酒，否则严重的可以导致休克或死亡；凡是能与茶水中的鞣质起作用产生不溶解沉淀的药物，都必须服用时禁茶；凡是容易与牛奶中的钙离子结合影响吸收的药物比如四环素、氧氟沙星等，不能与乳制品同服。所以，为了保险起见，大家最好服药不喝酒喝酒不服药，温开水服药是最佳选择；吃止咳糖浆、胃药，不要当时喝水，一般半小时后喝。

一日三次还是两次，看药量而不是药片量

药物是如何起作用的呢？有许多药物通过冒充控制细胞中特定生化过程的化学物质来达到治疗的目的。一般来说，刺激生化过程的药物叫做激动剂，抑制生化过程的药物叫做拮抗剂，因为药物不同，服用方法当然会有区别。

一般来说，药物服用间隔时间，是考虑到不同药物的药理作用、药物吸收和人体代谢等特点，根据药物半衰期的长短使用药品。半衰期的意思就是药物浓度在血液中下降一半所需要的时间。

有些人会问，为什么药物要间隔时间，我可以一次性“吃饱”吗？通常药物的量是有比例的，如果过多就可能引起“中毒”。虽然不同的人会因为体质、基因或者环境因素，以及消化、排泄、代谢因素不同，但是差别不会太大，所以服用剂量基本没有太大的差别。但是，一次将一天的药物服用完，就会超出药品的安全范围，达到中毒剂量。

所以，对于服用药物的间隔时间也要严格控制，服用药物包括每日几次、每周几次等，各不相同。

每日4次：就是每隔6小时服药一次，早上8点、中午14点、晚上20点、睡前等；

每日3次，就是每隔8小时服药一次，一般都是早、中、晚服药，如早上7点，中午15点，晚上23点等。但是普通人都是按照早餐、午餐和晚餐服药时间而言，其实间隔时间并不均衡，这样并不能保证体内药物的血药浓度稳定。通常对于血药浓度要求稳定的降压药、抗菌药物、抗癫痫药物等都要求间隔时间稳定；对血糖、胃酸高低有关的降糖药和治疗消化系统的药物等，服用时间和就餐时间相关；

每日2次：就是每隔12小时服药一次，每日早晨、晚上各一次，早上8点、晚上20点等；

每日1次：每日固定时间服用一次，比如每日清晨或晚上；通常这类药物是控释或缓释的片剂、胶囊等，每日1次的药物可以让血中药物浓度大致保持一定水平，让药物疗效充分发挥；有些药物比如铁剂、钙片在晚饭后服用利用度高，因为铁剂吸收和血钙水平都有明显的昼夜规律；比如他汀类降胆固醇药物、抗哮喘药物晚上服用最合适。

每周1次：每周固定时间服用1次，主要是长效制剂以及抗精神类的药品。

我们常见的药物是每日3次，这是因为大多数药物都充分考虑了药物作用与人体习惯后的平衡结果，在间隔8小时后，让药物在身体内保持均衡状态，才能起到应有的作用。但是很少有人能够严格按照8小时一次的频率服药，其实，在夜晚服药的时间可以稍微提前，因为夜晚尤其入眠后人体新陈代谢速度变慢，药物排出时间和速度降低，所以夜晚服药间隔可以略长，白天则可以略短。

当然，无论每日几次，服药次数和服药在餐前还是餐后都有一定的讲究。用药间隔根据药物的不同特性决定，尤其是需要维持体内平稳血药浓度的药物来说：

比如使用免疫抑制剂需要匀速服药，以最大限度发挥疗效和减少不良反应；

抗菌药物在体内需要保持相对平稳、最好是在最低抑菌浓度之上的血浓度，不要给病菌以苟延残喘的机会；

平喘药茶碱间隔时间要保证血中茶碱浓度相对平稳，以使病人呼吸顺畅。

中药怎么吃？看药对症还是不对症

中医中药作为补充和替代医学，旨在促进健康和幸福，与西医是互为补充相辅相成的，中药也是医疗保健和养生健康的范畴。中医中药有着悠久的传统，在药理上和西医西药各有不同。那么，中药饭前喝还是饭后喝有没有这样的讲究呢？

用于服用的中药包括丸剂、片剂、散剂、粉剂、膏剂、颗粒剂、糖浆剂、口服液、胶剂、茶剂、饮剂、汤剂等。一般来说，现在免煎中药越来越多，但是药量和水量是比较难以把控。医生会尽心交代，但是人们对于中药服用方法并没有那么重视。

其实，中药对于服药时间、间隔时间也有讲究。因为中药的疗效不仅包括药物是否正品、药物煎煮方法和时间、药物是否对症相关，服药时间对药效也一样有影响。找准服药的最佳时间，可以让药物功效变得不一样；而且病症不同，服药方法也有讲究。比如补益药物因为碍胃，就需要在饭后服用。原则上，我们以胸腹以上和以下为界限，对饭前饭后服药区分：

凡在胸腹以下，饭前或空腹服药，以使药性容易下达。如肝肾虚损或腰以下的疾病、肠道疾病，在胃空状态下，药液能直接与消化道黏膜接触，较快通过胃入肠，从而较多地被吸收而发挥作用，不致受胃内食物稀释而影响药效；另外，如川贝枇杷膏、蛇胆川贝液等化痰止咳药物，补中益气丸、左归丸的补益药物为便于吸收及时发挥作用，宜在饭前服用。对于中药而言，饭前服用一般是在饭前30~60分钟。

凡在胸腹以上的部分，饭后或饱腹服药，以避免出现毒副作用。如治疗心肺胸膈、胃脘以上的病症，应该在饭后服药，可使药性上行。对消化道有刺激作用的或毒性较大的药，均宜在饭后服用，可减少对胃肠黏膜的损害，避免吸收太快而发生毒副作用。另外，如川椒、干姜等对胃黏膜有刺激的辛辣药物，石膏、栀子、黄连等清热解火偏凉性的药物，都需要饭后服用，以免出现腹胀、腹泻等不良反应。常见药物有牛黄解毒片、清热解毒口服液、双黄连口服液、板蓝根冲剂等，都应该饭后服用。饭后服用一般是饭后15~30分钟。

特别提醒，在新型冠状病毒性肺炎的常规治疗中，可用于轻型、普通型引起的发热、咳嗽、乏力的连花清瘟胶囊或颗粒也应该在饭后服用。

凡具有滋补和泻下作用的，早晨空腹服药。具有滋补作用、具有泻下作用的汤药，用于治疗四肢血脉病、驱虫的中药或中成药，一般都是早晨在未进食前服药，这样可以让药物迅速进入肠道，保持较高浓度迅速发挥药效。

凡补脾安神、化积润肠的，睡前服药。一一般来说，补心脾、安心神、镇静安眠、化积滞、润肠的药物，一般都是在睡前15~30分钟服用药物。

另外，除中成药外，中药因为多是煎服，所以，热性病，药凉了服；寒性病，趁热服。当然，关于汤剂的温度，中医有明确的说法，主要包括热服、温服和冷服。

将煎好的中药汤剂趁热服下为热服。一般而言，热剂宜热服，适用于外感风寒等寒证，尤其像外感风寒后服药，还可以喝热水、热粥或者盖好衣被发汗；

在降温到半热状态服用为温服。多数汤剂需要温服，尤其对于包括乳香在内的对胃肠道有刺激作用的中药药物时，温服减轻刺激；

将煎好的中药汤剂放凉后服用为冷服。如止吐药、清热药、解毒药等治疗热证的寒剂，都应该冷服。

通常来说，中药服用的剂量和间隔时间也有规律。在中医开药后，都会详细交代剂量和频率，根据病情需要一般有分服、顿服，也有一些有毒性的药物或峻烈药物是从小剂量开始逐渐加量，取效为止，这样能避免伤及正气或发生中毒反应。

分次服用为分服。分服可将一剂汤药分2~3次服用，每次100~200毫升，适用于慢性病、病情轻，只需慢慢调治的患者；小儿或易呕吐的患者，一般是少量多次，不要急速灌服；

一次性服用为顿服。顿服就是一剂汤药一次服下，发挥药力最大最猛的效果，适用于急性病、病情较重，需要快速治疗的患者。

中药的服用方法根据病症、药物性状不同，方法不同，但是一般如果与西药联用，应该错开时间服用；煎好的汤剂通常在8~2℃环境下保存。

中药忌口

服用中药同时也要忌口，不同的中药禁忌不一，主要包括禁忌辛辣、鱼腥、发物、生冷、油腻、酸涩类的。如此多的忌口该如何记住。这里提供一个原则，服用中药汤剂时应忌烟酒；温热、寒凉中药在服用期间，食用中性平和的食物；服用中药汤剂和丸药时，忌生冷、油腻；服用所有中药时，忌辛辣。

乔医生在这里提醒大家，医生开出药物后，你需要尽量了解所使用的药物可能出现的不良反应，不按医嘱服用药物可能导致的不良后果。按照医嘱去执行用药交代，将定时服药变成生活的一部分。当出现药物的异常不良反应时，请及时告诉医生哪些药物引起不适，让医生来调整你的用药。

抗风湿类药物、抗高血压等慢性病的药物等不能说停就停，突然自行停药或减药，可能导致病症加重或出现其他不适情况。所以当你想要停药或者觉得病情缓解，请在医生指导下减量和缓慢停药。

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