案例

护士小M是新上岗轮转护士，这个月被轮转到呼吸科。上岗第二天，发生了一件不该发生的不良事件。事情的原委是带教老师为15床患者进行治疗，因为该患者即有乙酰半胱氨酸雾化治疗又有静脉留置针输液治疗，老师把抽好乙酰半胱氨酸与冲管用的生理盐水同时放倒了治疗盘内，并把乙酰半胱氨酸的注射器上用记号笔划了一个对勾。当来到15床时，发现患者未在病房，于是就把治疗车了推回了治疗室。过了20分钟，患者回来后来喊护士输液，当时老师去忙其他事情了，于是小M就推治疗车，带着之前为患者准备的静脉及雾化药物来到患者床前。在连接留置针之前为了确定导管的通畅性，小M误把雾化用的乙酰半胱氨酸当做生理盐水为患者冲管用了。这时老师正好经过，发现了小M的操作错误，赶紧回抽药物，并拔出了留置针。

老师赶紧把事件报告了护士长及科主任，经查看药品说明书、咨询药师及上级医院、并与药品厂家联系，最终采取补液加快排泄、并密切观察患者反应等处理措施。经过两天的观察，患者并没出现其他不适，但家属发现自己身上用错了药，急了，把科室及当时护士投诉到了医院。

点评

一、护士长管理方面：

1、对于轮转护士的培训：不到位，刚轮转到科室的护士未进行专科性的培训，也未告知轮转护士在未熟悉本科室特点之前，不可单独进行操作。本案例中轮转护士小M根本不知晓乙酰半胱氨酸这种药物只能雾化不能静脉使用。

2、带教老师的选择上:选择了一名相对较年轻的哺乳期的护士，护士长认为哺乳期护士是常白班，带教小M熟悉科室及日常工作会方便些。

二、带教老师方面：

带教老师未严格执行药物安全使用规范，对抽出的药液未给予明显的标识，未在抽出的药液上标上床号、姓名、药名、剂量、及时间等信息。本案例中的老师只是在雾化药的注射器上用记号笔划了一个对勾，在生理盐水上则什么标识也没标注。

三、轮转护士方面：

1、三查八对：未严格落实三查八对，对别人准备好的药物想当然的认可，缺乏主动思考及主观判断的思想，对标识不清的药物盲目相信。

2、专业知识欠缺，用惯用思维进行思考。小M在其他科室时，都是先做雾化、会阴护理等副治疗，而后再做静脉类治疗。使得她习惯性的认为，静脉输液时治疗盘里的药物不会有非静脉用药。

美国INS“于胃肠道外溶液和药物的混合和制备”中要求：

1、如果对一名患者需要在床侧配置多管的药物或溶液，应分开配置每个药物或溶液并在配置下一注射液前立即注射已配置好药物或溶液。如果一项按顺序进行的静脉推注给药需要配置多个静脉推注药物，应在配置时和进行后续注射液的配置前对每个注射器做标记。如果需要在远离患者床旁配置1个或多个药物或溶液，应立即标记每个注射器，一次标记一个，在开始下一个药物或溶液的配置之前标记。

2、不得将静脉推注药物转注到预充有0.9%氯化钠的导管冲洗器内，以此来稀释或重构静脉推注药物。

3、不将静脉推注药物从市售的试剂盒式的注射器抽吸注射到另外一个给药注射器。

4、不得将将共源容器内的用于输注的静脉注射溶液，包括小包，用于临床护理区域内的一名或多名患者的药物稀释或重构。

美国INS“注射药物和溶液给药”中要求

1、抛弃和不使用没有标记的药物、注射器,除非药物是在患者身边制备和立即给药，在处理过程中没有停顿。

2、患者给药设备和注射溶液/药物需要明示标签。

吸入用乙酰半胱氨酸使用的注意事项：

1、笔者单位的乙酰半胱氨酸为吸入用乙酰半胱氨酸，在药物的用法用量中只有雾化吸入一种用法，并没有静脉注射的使用方法。

2、吸入用乙酰半胱氨酸有硫磺味，对鼻咽有刺激，可出现鼻液溢等不适，对硫磺敏感的患者慎用。

3、吸入用乙酰半胱氨酸对胃肠道刺激，可出现恶心和呕吐的情况，对于胃溃疡或有胃溃疡病史的患者，尤其是当和其他对胃黏膜有刺激作用的药物合用时，慎用本品。

4、吸入用乙酰半胱氨酸是国内仅有的粘液溶解吸入制剂，可降低痰液的粘滞性，使痰液液化后容易咳出，患有支气管哮喘的患者，在治疗期间应密切观察病情，如有支气管痉挛发生，应立即终止治疗，避免出现痰液堵塞而窒息。

参考文献：
1、美国INS指南。2、雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）。

3、吸入用乙酰半胱氨酸说明书。

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