qq华夏钱百万(qq华夏钱百万各等级馈赠)

大家还记得7月份我们分享的一起摔掉牙被华夏医保通百万医疗险被拒的案例么？

几个月过去，事件有了新进展。

一、案件回顾

事件的详情见之前的文章：摔掉了牙，几万的种牙费用却被百万医疗险拒赔，合理吗？

这里简单回顾一下：

林姑娘去年1月骑电动车时不小心摔倒，脸部遭受重创，不仅鼻部、口腔损伤严重，而且牙槽骨骨折，还有7颗牙齿脱落、2颗牙齿冠折、1颗牙震荡。

经过治疗和恢复，林姑娘最终鉴定有3处伤残，鼻部8级、面部10级、牙齿10级。

前前后后治疗花费了30多万，好在她事故之前购买了意外险、重疾险和百万医疗险，获得一些赔付：

1. 泰康在线意外险报销了初期治疗的4000多元医疗费、赔付伤残金3万（保额10万，按最严重的鼻部8级伤残算）。

2. 华夏健康人生重疾险按保额30万*20%算，赔付6万的轻症。

3. 华夏医保通百万医疗险，报销了相应的住院医疗费，但牙科门诊10万多的治疗费，却只报销了不到1.2万。

理赔纠纷就在牙科治疗费上。

为了恢复正常的咀嚼功能，按照医生的治疗方案，林姑娘分3次进行恢复治疗、牙齿植骨打钉、稳定后装配假牙。

第一次牙科医疗费39936.1元，因为没有经过社保报销（异地就医），在扣除2万免赔后报60%，即11961.66元。

第二次牙科医疗费37696元，华夏保险以不符合条款约定的门急诊只承担住院前后7天的费用而拒赔。

对这两次牙科费用的核赔结果，因为条款如此，林姑娘表示接受。

第三次牙科费用37362.6元，华夏保险以医保通第13条免责为由拒赔。

但医保通第13条免责涉及的是美容、整形等，并没有提及牙科治疗费：

对此，一直通情达理的林姑娘无法接受，理由如下：

首先，医保通的免责并没有提及牙科治疗的问题；

其次，她的治疗是因为意外事故导致的，而不是主观意识上为了变得更美而进行的美容手术；

再次，华夏的核赔前后矛盾，第一次可以赔，第三次却拒赔，明明这些治疗行为是根据医院的整套治疗方案推进，是连续的治疗过程。

保险公司不能就这么不负责任的一拒了之。

（其他公司百万医疗险对牙科治疗费的免责条款不尽相同，有的比较明确意外导致的可赔、有的则比较含糊）。

二、自己打官司！

为此，林姑娘与保险公司多次沟通无果，找银保监投诉也无效，不得已她想诉讼。

但找了一圈，因为标的太小，没有律师愿意代理，郁闷之下，林姑娘想自己起诉，但对输赢心里没底。

后来她通过搜索找到了玩保哥，期待获得专业的帮助。

因为林姑娘的保险不是经过我们平台投保，我们无法直接与保险公司沟通，玩保哥建议先写文章声援，看效果再定。

可惜，声援文章并没有达成理想结果，但经过与玩保哥的沟通和分析，林姑娘坚定了利用法律维护自己权益的信心，对胜诉有了把握。

很快，一纸条清理晰的诉状提交上去。

大概是因为标的小、又有理有据，官司相对顺利。

一审法院的判决依据，正如我们之前文章所言：

判决结果如预期：

按照判决，华夏保险温州支公司须在判决生效后15日内全额赔付林姑娘第三次种植牙的费用37362.6元。

林姑娘以一己之力赢了保险公司，3万7千元的赔付款，作为诉讼标的确实很小，但可能超出很多家庭半年的收入吧。

现在是一审的阶段性胜利，应该也会是最终的胜利。

因为即使华夏保险选择上诉，不出意外，二审结果也会是如此。

由衷为林姑娘开心，也为林姑娘的勇气和智慧点赞。

三、案例启示

看完林姑娘这个案例，相信大家对保险配置、保险理赔又多了一些新的认识。

我在案例的前篇已经说过了保险配置的启示，今天重点说一下理赔。

因为前些年保险的野蛮发展，保险的口碑被作坏到一定的地步。

好在这些年随着监管的引导，加上互联网保险的崛起、信息更透明，消费者对保险认知也在不断提升，消费者对保险的印象有所好转。

但依然有很多人对保险存疑、对保险理赔存疑，尤其对小保险公司理赔存疑。

而林姑娘的案例向我们再一次证明：

——保险能不能赔，始终看条款。

条款能赔的，保险公司不敢不赔；条款不明确、理赔有争议的，只要消费者占一定的理，打官司基本是赢的。

因为合同条款是保险公司制定的，投保时保险公司是强势方，但在理赔时，有保险法第三十条——利于投保人的解释原则的撑腰，保险公司反倒成了弱势方。

这个案例也提醒我们，投保时一定要仔细过一遍条款，知道什么能赔、什么不能赔，万一发生事故、理赔心里有底。

当然了，找到一个专业靠谱的保险代理人/经纪人也很重要啊。

譬如像玩保哥这样的帅蜀黍，不仅能让你闭着眼睛买到好保险，还能及时提供专业的理赔协助和理赔服务，不要太放心哦！[机智]

关注玩保录，不被保险玩！

本站部分内容由互联网用户自发贡献，该文观点仅代表作者本人，本站仅提供信息存储空间服务，不拥有所有权，不承担相关法律责任。如发现本站有涉嫌抄袭侵权/违法违规等内容，请举报！一经查实，本站将立刻删除。

qq华夏钱百万(qq华夏钱百万各**馈赠)

相关推荐