?中国儿童乙肝是怎么感染的？

中国儿童感染HBV主要在围产期。

携带HBV母亲产儿如不采取预防措施，90%婴儿会发生急性HBV感染；其中95%进展为慢性感染，约有25%因肝硬化或肝癌而过早死亡。

常用的乙肝疫苗极其安全，其对HBV所有血清型和基因型的效力均大于90%，通过全球疫苗接种有可能根除HBV感染，但5%-10%的人对现有疫苗无应答。

疫苗有哪些类型

单抗原（单价）疫苗

1.不含佐剂的重组单抗原疫苗：按来源分3种。酵母菌（上世纪90年代后至今，证明安全有效，全世界主要使用疫苗），来自血浆（上世纪80年代已弃用），哺乳动物细胞来源（未普及，不常规推荐）；

2.含佐剂的重组单抗原疫苗：国内未上市，国外用于18周岁以上。

联合（多价）疫苗

酵母菌来源的重组乙肝疫苗可以分别与甲肝疫苗、白喉、破伤风类毒素、无细胞百日咳、脊髓灰质炎灭活疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗联合，组成联合疫苗。

多价疫苗的免疫原性与单价疫苗相似，能减少接种次数，从而提高依从性。

疫苗互换性?：尽量使用同一厂家生产的疫苗，特别是系列接种的前3剂。如原有疫苗无法获得，或不清楚，按现可获得乙肝疫苗接种。目前的研究提示，用不同的品牌完成基础免疫系列接种，疫苗的安全性或免疫原性无不良影响。

接种策略

1.所有新生儿都应接种乙肝疫苗，不管母体HBsAg情况

接种部位新生儿为大腿前外侧肌肉内或上臂三角肌肌内注射，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。

2.母亲HBsAg阳性或存在其他HBV感染证据（HBV DNA阳性、HBeAg阳性、已知慢性乙肝感染）：主被动联合免疫。

注意：无论体重和胎龄多少均需在出生后12小时内，在2个不同部位，对新生儿同时给予乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）；

出生体重≥2kg，分别在1月龄、6月龄时接种第2剂和第3剂；

出生体重＜2kg，需再接种3剂（共4剂），分别在生后1个月、2-3个月和6-7个月时分别接种第2、3、4剂主被动联合方案保护效力为95%，约5%的新生儿仍会被感染；但如未进行免疫预防，围生期感染率为90%；在9月龄至12月龄时检测HBsAg和HBsAg抗体。

3.母亲HBsAg阴性，婴儿出生体重≥2kg

第1剂：出生后24小时内；第2剂：1月龄；第3剂：6月龄，按照0、1、6方案；

• 出生后第1剂疫苗只能使用单抗原乙肝疫苗。第2、3剂可选单抗原疫苗或联合疫苗；
• 接种联合，可能会总共要接种4剂（因DTaP和IPV疫苗在2月龄、4月龄和6月龄接种），但免疫原性同3剂疫苗；
• 出生体重≥2kg早产儿对乙肝疫苗应答同足月儿相当。

4.母亲HBsAg阴性，婴儿出生体重<2kg

可在出院时或1月龄时接种第1剂，第2剂：2月龄；第3剂：6月龄。

5.补种疫苗

• 未接种或未完成乙肝疫苗全程接种；
• 未知或不确定疫苗接种状态；
• 血清学检查结果无充分免疫应答（HBsAb<10mU/mL）；
• 既往接种不规范：两剂的接种间隔时间过短（第1剂和第2剂的接种间隔<4周；第2剂和第3剂的接种间隔<8周；或第1剂和第3剂的接种间隔<16周）；
• 生后基础免疫系列接种最后一剂的时间早于24周龄；
• 原有接种方法和/或部位不正确：非肌肉注射，在大腿前外侧或三角肌以外部位接种;
• 新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，或20μg中国仓鼠卵巢细胞（ Chinese hamster ovary，CHO）重组乙型肝炎疫苗。

6.具有既往感染标志的患者无需接种或补种疫苗

具有既往HBV感染（抗HBc和抗HBs均阳性、或HBV DNA阳性、HBeAg阳性、HBeAb阳性）患者，即使其抗HBs滴度低，也不需接种乙肝疫苗。单纯抗HBc阳性，建议完整的乙肝疫苗系列接种，或补种。需注意6月龄前，母传抗体导致阳性可能，这类儿童抗HBs滴度低，也需接种或补种。

疫苗用法用量

• 按照不同疫苗说明书使用；
• 国内批准上市乙肝疫苗的制剂见表2。

表2 ：国内使用乙肝疫苗的生产厂家和接种对象

疫苗接种前血清学检查

• 正常程序接种前，不需常规进行接种前的血清学检查；过去已感染或免疫接种成功（HBsAb>10mU/mL）的儿童，再次接种出现不良反应的风险不会增加；
• 对于HBV感染风险较高的儿童，接种前进行血清学检查，可以发现急性或慢性HBV感染，或对HBV感染已有免疫力而避免不必要的接种；
• 建议对HBV感染家庭成员暴露儿童，每年进行血清学和ALT/AST检查，HBsAb<10mU/mL儿童需加强接种。ALT/AST升高儿童，需评估是否存在HBV感染或其他肝病。

疫苗接种后血清学检查

• 当前乙肝疫苗（单价或多价）的应答率最高为95%，免疫功能正常儿童，一般没必要在疫苗接种后常规检查以证实是否发生抗HBs的血清转化；
• 长期血液透析患者、其他免疫功能低下的患者（包括HIV感染者）和有反复暴露HBV风险的儿童，应在基础乙肝疫苗系列接种完成后1-2个月进行检查；
• HBsAg阳性母亲产儿，应在9-12月龄时检查；若有接种延迟，应在最后一剂接种后1-2个月检查；
• 补种儿童，在补种后1-2个月检。

特殊儿童

• 免疫功能受损（包括HIV感染、使用激素或免疫抑制剂）、造血干细胞移植、器官移植等患儿，可能对乙肝疫苗产生的免疫应答减弱；
• 在接种最后一剂基础乙肝疫苗系列后1-2个月，推荐进行血清学检查(抗HBs)来确定是否需要复种，HBsAb<10mU/mL儿童需加强接种；在补种后1-2个月检查。

完成基础免疫系列接种或补种后HbsAb仍<10mU/mL儿童

• 仍有可能被感染，需加强；
• 首选方案是再接种1剂乙肝疫苗，并在1-2个月后检测抗HBs和HBsAg；对于额外接种1剂乙肝疫苗后HBsAb仍<10mU/mL的HBsAg阴性婴儿，应再接种2剂，2剂之间至少间隔8周，最后一剂接种后1-2个月再复查抗HBs和HBsAg；
• 替代方案是再接种3剂乙肝疫苗（立即注射第1剂、1-2个月后注射第2剂、6个月后注射第3剂），并在最后一剂接种后1-2个月复查抗HBs和HBsAg；
• 根据具体临床情况，选择首选或替代方案；
• 完成两轮乙肝疫苗全程接种后HBsAb仍<10mU/mL的HBsAg阴性儿童，只能视为”无应答者”，有可能感染HBV。现有数据并未提示再额外接种乙肝疫苗对儿童有益。

疫苗效力和保护时间

• 一般以HBsAb≥10mU/mL认为对HBV有免疫力，该数值水平的选择具有一定的主观性；
• 完成基础免疫程序后，疫苗应答率可达95%；在肝硬化或慢性肾衰竭、器官移植受者、乳糜泻儿童及免疫抑制患者中，应答率显著减低。在长期血液透析患者中，重组疫苗的应答率为50%-60%；
• 免疫功能正常儿童，接种后HBsAb滴度也会逐渐降低，但保护作用的持续时间较长。对首次疫苗系列接种产生应答的个体，疫苗的保护效应估计可持续长达20年；即便是在HBsAb水平减少或无法检出，由于记忆细胞的激发和长期的细胞免疫，疫苗仍可保护部分接种者不感染HBV，但我们推荐HBsAb<10mU/mL所有≤18周岁儿童补种疫苗。

疫苗不良反应

• 乙肝疫苗是安全的；
• 主要是轻微的局部和全身反应。最常报道的相关不良反应为注射部位疼痛（3%-29%）、红斑（3%）和发热>37.7°C（1%-6%）。

疫苗禁忌症

• HBV疫苗禁止用于对酵母菌或任何疫苗成分有超敏反应病史者；
• 急性中度至重度疾病患者，慎用乙肝疫苗，应推迟接种时间直到康复，以避免疫苗的不良反应可能使基础疾病加重，也避免基础疾病的表现与不良反应相混淆，造成诊断困难；
• 多发性硬化、吉兰-巴雷综合征、自身免疫性疾病或其他慢性疾病病史非疫苗接种的禁忌证，妊娠和哺乳也不是禁忌证。早产儿和HIV感染者均能接种。

暴露后免疫

• 未进行或未完成免疫接种的儿童及青少年如果接触血液或传染性分泌物（如，咬伤、针刺伤、性侵害），推荐进行暴露后乙肝免疫接种，必要时HBIG注射。

参考资料：

1.中国疾病控制中心：http://www.chinacdc.cn/

2.中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）。

3.实用疫苗学. 刁连东、孙晓东主编.上海科技出版社，2015.1.

4.UpToDate临床顾问。

5.WHO：https://www.who.int/topics/immunization/en/

6.WHO乙肝疫苗立场文件：https://www.who.int/ immunization/ Hepatitis_B_ revised_ Chinese_ Nov_09.pdf?ua=1

7.美国CDC：https://www.cdc.gov/vaccines/

8.美国IDSA：https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/ immunizations/Pages/Immunizations-home.aspx?

9.疫苗行动联盟：http://www.immunize.org/

10.美国CDC疫苗信息：https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/current-vis.html

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