无创几周可以做(无创几周可以做)

今天我来给大家介绍一个疫情期间择期手术方面的相关研究

SARS-CoV-2感染、COVID-19和择期手术的时机

麻醉协会、围手术期护理中心、外科专业协会联合会、皇家麻醉师学院和英格兰皇家外科医生学院的多学科共识声明

这篇文献发表在“Anaesthesia”，2021年3月份接收，6月在线发表。

需要注意的是：

（1）当时的流行情况和现在有区别，毒株完全不一样；

（2）2年前的治疗方案和现在可能存在区别；

（3）仅供参考，不能以当时的情况来指导现在的工作，但是可以让我们了解潜在的风险，以更有利于我们的临床工作，确保病人安全！

（4）针对网上很多专家说奥密克戎是个流感的说法，我认为很有道理，但是也请别忘了：奥米克戎的老祖宗是闻之色变能导致致命性肺炎，让中国人从头到脚战斗了3年多的病毒！

文章翻译经过作者删减！

摘要

COVID-19大流行意味着大量感染过SARS-CoV-2的病人需要手术。考虑到多系统受累的可能性，需要考虑手术的时机，以确保安全。关于SARS-CoV-2感染后手术时机的共同决策必须考虑初始感染的严重程度；COVID-19的持续症状；合并症和功能状态；临床优先级和疾病进展的风险；以及手术的复杂性。为了保护工作人员、其他病人和公众，在病人可能具有传染性的期间，不应考虑择期手术。应采取预防措施，以防止术前和围手术期的感染，特别是对高风险患者。除非推迟手术的风险超过与COVID-19相关的术后发病或死亡的风险，否则不应安排在诊断出SARS-CoV-2感染后的7周内进行择期手术。SARS-CoV-2对大多数病人来说会引起短暂的或无症状的疾病，这些病人除了7周的延迟外不需要额外的预防措施，但那些有持续症状或已经住院的病人需要特别注意。有COVID-19持续症状的患者，即使在7周后，术后发病和死亡的风险也会增加。手术前的时间应该用于功能评估、预康复和多学科优化。在手术前几周接种疫苗将减少病人的风险，并可能减少其他病人和工作人员感染SARS-CoV-2的风险。国家疫苗委员会应考虑是否可以优先为这类病人接种疫苗。随着进一步数据的出现，这些建议可能需要修改，但应考虑提出的原则，以确保病人、公众和工作人员的安全。

推荐

1. 患者和多学科临床团队对SARS-CoV-2感染后手术时机的共同决策必须考虑：初始感染的严重程度；COVID-19的持续症状；SARS-CoV-2感染前后的合并症和功能状态；临床优先级和疾病进展的风险；以及手术的复杂性。

2. 在病人可能具有传染性的时期，不应考虑计划性手术：轻症/中度后10天，重症后15-20天。对于严重免疫抑制的患者，可能包括使用地塞米松或单克隆抗体治疗严重COVID-19的患者，应寻求专家建议。如果在此期间需要进行紧急手术，为保护工作人员，应采取全面的预防措施。

3. 感染SARS-CoV-2后7周内进行手术，与发病率和死亡率的增加有关。在诊断出SARS-CoV-2感染后的7周内，不应安排择期手术，除非被推迟手术的风险所抵消，如疾病进展或临床优先。

4. 大多数感染SARS-CoV-2的病人都是一过性的或无症状的疾病，除了7周的延迟外，不需要额外的预防措施，但那些有持续症状或已经住院的病人需要特别注意。

5. 有COVID-19持续症状的患者，即使在7周后，术后发病和死亡的风险也会增加。因此，应考虑将手术推迟到这一时间点之后，将这一风险与他们的疾病进展风险和临床优先级相平衡。需要专家评估和个性化的、多学科的围手术期管理。

6. 手术前的时间应该用于功能评估、重病康复、术前康复和多学科优化。

7. 在手术前几周接种疫苗将减少病人的风险，并可能减少其他病人和工作人员感染SARS-CoV-2的风险。国家疫苗委员会应考虑是否可以优先为这类病人接种疫苗。

8. 由于围手术期COVID-19的发病和死亡风险增加，应继续采取预防措施，防止潜伏期SARS-CoV-2患者入院和院内感染。

9. 这些建议是基于撰写时的证据，并可能在未来进行审查。

简介

SARS-CoV-2感染导致全球超过1.18亿人感染，超过260万人死于COVID-19[1]。COVID-19的影响在英国尤为显著，在SARS-CoV-2检测阳性后的28天内，有超过420万个病例和12.5万人死亡[2]。该大流行病的规模给全球医疗系统带来了巨大压力，导致外科手术持续减少。据估计，在第一次大流行病激增的12周内，有2800万例手术被取消[3]，仍有数百万患者在等待手术[4， 5]。为了在整个大流行病期间提供外科治疗，已经对不同的手术进行了优先排序[6]。

在COVID-19大流行期间，手术的挑战之一是活动性SARS-CoV-2感染患者的围手术期发病和死亡风险。有证据表明，择期（计划）手术患者的30天死亡率为19.1%，急诊手术患者的30天死亡率为26.0%，约有一半的患者在感染SARS-CoV-2后进行手术，出现术后肺部并发症[7]。此外，鉴于大流行的规模，以前感染过SARS-CoV-2后的围手术期结果是一个重要的问题，因为大量以前感染过的病人（估计占英国人口的15-20%[8]）需要手术。

曾经感染过SARS-CoV-2后的手术应该在时间上保证围手术期护理的最安全提供。SARS-CoV-2感染可能会引起多系统疾病，有短期和长期的后遗症，包括慢性肺功能障碍、心肌炎状态、肾功能损害、心理困扰、慢性疲劳和肌肉骨骼退变[9, 10, 11, 12]。SARS-CoV-2感染的这些短期和长期并发症可能会对术后恢复产生影响，因此必须考虑到这一点，以便计划安全的手术。

本共识声明旨在利用证据和专家意见，强调越来越多的SARS-CoV-2感染患者手术时机的关键原则，以支持需要手术者的安全手术。该文件的部分内容特别提到了英国的做法，但其基本原则可能与国际相关。

预防围手术期的SARS-CoV-2感染

围手术期SARS-CoV-2感染（新感染或再感染[Hall等人，预印本， https://doi.org/10.1101/2021.01.13.21249642]）与短期死亡率增加10倍以上有关[7，Abbot等人，预印本， https://doi.org/10.1101/2021.02.17.21251928]。因此，必须最大限度地减少患者在到达医院时正处于SARS-CoV-2的潜伏期或在医院中感染SARS-CoV-2的风险。这对那些因COVID-19引起的严重疾病和死亡风险较高的患者尤其重要，如老年人、男性、黑人、亚洲人和少数民族群体以及合并症患者。为所有病人实现这一目标的主要行动是。

• 在适当的情况下，根据国家疫苗接种战略的优先次序，在入院前几周为病人接种SARS-CoV-2疫苗。
• 自我隔离时间超过SARS-CoV-2疾病的潜伏期[13]，入院前PCR检测。
• 遵守减少社区获得性SARS-CoV-2感染风险的做法，如手部卫生、戴口罩和社交疏远，以及在有必要时提供屏蔽建议。
• 对医院工作人员进行筛查，以防止与感染性工作人员接触[14]。
• 保持专用通道，将经过筛查和PCR阴性的患者与疑似或确诊SARS-CoV-2感染的患者以及参与治疗的工作人员和地点分开[15]。
• 尽量减少在医疗环境中滞留时间。

保护他人

SARS-CoV-2感染后的择期手术必须对工作人员、其他病人和公众是安全的[16, 17, 18, 19]。因此，遵守自我隔离准则是非常必要的。COVID-19的症状在感染SARS-CoV-2后4-5天出现，在症状出现前2天和出现后5天传染性最强[20]。在无症状和轻度至中度症状的患者中，在症状出现后10天以上培养出病毒的情况很少，这也是英国和世界卫生组织建议在SARS-CoV-2 PCR检测阳性后自我隔离10天的依据[13, 21, 22, 23]。在重病患者或严重免疫力低下的患者中，感染性可能持续更长时间[20, 24]。在重症患者中，症状发生后15天内出现复制能力强的病毒的风险约为5%，20天内极为罕见[25, 26]。因此，为了保护工作人员、其他病人和公众，病人在患有轻度至中度疾病时应自我隔离10天，或在患有重度疾病时自我隔离15-20天。这适用于任何医院服务的出诊。那些严重免疫力低下的人（在线支持信息附录 S1）可能需要专家建议自我隔离的时间。值得注意的是，PCR阳性与活病毒的分泌并不相关，所以对于评估确认SARS-CoV-2感染后3个月内的感染风险几乎没有价值。

在患者可能具有传染性期间，不应考虑择期手术，如果在此期间需要进行紧急手术，应采取完全基于传播的预防措施[27, 28]。

SARS-CoV-2感染后择期手术的时间安排

感染SARS-CoV-2后，手术时机必须考虑到COVID-19的严重程度和持续症状、病人的合并症状况以及手术的优先性和复杂性。系统回顾的详细方法和结果见在线支持信息附录 S2。

症状和疾病的严重程度

COVID-19的阶段[29]和临床严重程度的尺度[30]都是规划手术的重要因素，总结在表 1 和和 22。

表1

COVID-19的各阶段[29]。

阶段

定义

急性COVID-19

感染COVID-19后长达4周的症状和体征

正在进行的有症状的COVID-19

感染后4周至12周，COVID-19的症状和体征

后COVID-19综合征

在符合COVID-19的感染期间或之后出现的症状和体征，持续时间超过12周，且无法用其他诊断来解释。它通常表现为一簇簇的症状，往往是重叠的，这些症状可以随着时间的推移而波动和变化，可以影响身体的任何系统。在12周之前可以考虑后COVID-19综合征，同时也在评估其他基础疾病的可能性。

长期COVID

急性COVID-19后持续或发展的症状和体征，包括持续的有症状的COVID-19（从4到12周）和COVID-19后综合症（≥12周）。

已治疗的COVID-19

以前的急性COVID-19的症状和体征已经完全缓解。

表2

COVID-19的临床进展严重程度表，改编自[30]。

患者状态

描述词

非卧床的轻症

无症状；检测到病毒性RNA

有症状的；独立的

有症状；需要援助

住院：中度

住院；没有氧气治疗

住院治疗；用面罩或鼻锥吸氧

住院：重症

住院；通过NIV或高流量吸氧

插管和机械通气，pO2。FIO2-1 ≥150或SpO2。FIO2-1 200

机械通气pO2。FIO2-1 < 150 (SpO2.FIO2-1 < 200）或血管压缩机

机械通气pO2。FIO2-1 < 150，并使用血管压缩机、透析或ECMO

RNA，核糖核酸；NIV，无创通气；pO2，氧分压；FIO2，吸入氧的比例；SpO2，动脉血氧饱和度；ECMO，体外膜氧合。

值得注意的是，对于大多数感染SARS-CoV-2的病人来说，它是一种短暂的或无症状的疾病，随后完全康复（图 1）。大约15%的感染者要住院治疗，5%需要高浓度氧气治疗，大约1%的病例需要进入重症监护室（图 1）。感染SARS-CoV-2后，近5%的患者在8周后仍有残留症状[Sudre等，预印本， https://doi.org/10.1101/2020.10.19.20214494]。在曾因COVID-19住院的病人中，这一比率更高。在一项对中国1655名住院患者进行的6个月随访的队列研究中[10]，以及在意大利对143名患者进行的9周随访中[11]，分别有76%和87%的患者报告至少有一个持续的症状。在前一项研究中，更严重的COVID-19与包括功能和生理限制在内的COVID-19后综合症的进展有关，[10]但在后一项研究中，持续的症状与急性症状的严重程度相关性很差[11]。

图一

估计SARS-CoV-2呈现的人口分布。NIV，无创通气；HFNO，高速鼻氧

与那些一直没有症状或在手术时症状完全缓解的患者相比，有COVID-19持续症状的患者围手术期风险增加[31]。中度或重度COVID-19后，肺功能可能保持紊乱几个月，在3个月内影响多达四分之一的患者[12]，类似于SARS-CoV-1感染后的长期呼吸系统后遗症[32, 33, 34]。最近的证据表明，对SARS-CoV-2感染后仍有症状的患者进行手术，其风险以时间为单位减少[35]。与以前没有SARS-CoV-2感染的患者相比，在0-2周、3-4周、5-6周手术时，30天死亡率的几率（95%CI）分别为3.22（2.55-4.07）、3.03（2.03-4.52）和2.78（1.64-4.71）。然而，在SARS-CoV-2感染诊断后≥7周时，死亡风险与从未感染过SARS-CoV-2的人相似（1.02（0.66-1.56））。在择期手术中，这些死亡风险的时间也是一致的，当按病人的人口统计学、手术的复杂性和手术的紧迫性进行分层时，也是如此。在术后肺部并发症方面也有类似的轨迹，与没有感染相比，SARS-CoV-2感染后的前6周风险更大，但7周后恢复到相当的比率。在较小的患者群中也有类似的时间依赖性发现[36]。

值得注意的是，有症状的患者比症状已经消失的患者或无症状感染的患者有更大的30天死亡风险，甚至超过7周的延迟。此外，与那些没有症状的感染者相比，症状得到解决的患者30天内的死亡风险也更大[36, 37]。因此，患者以前和现在的临床状况似乎都会影响术后的结果。

对一直处于危重病人的手术时机需要特别考虑。除了残留的病理生理学后遗症外，许多人将失去条件，需要身体康复。作为COVID-19治疗的一部分，许多人还将服用地塞米松6毫克（相当于40毫克泼尼松龙）10天，和/或抗炎单克隆抗体（如托西珠单抗或沙利鲁单抗）。这些患者处于符合严重免疫抑制定义的边缘，在没有明确的国家指导的情况下，应在计划手术前与多学科团队的专家（包括免疫学家）进行讨论。

一些数据表明，与成人相比，SARS-CoV-2感染儿童的围手术期结果是有利的[38]，但关于这一群体感染后的手术时机，仍然缺乏证据。对儿童手术时机的详细考虑不在本文件的范围之内。

合并症和功能状况

在制定计划时应考虑患者在感染SARS-CoV-2前和感染后的合并症和功能状况，这与任何介入手术的方式相同。如果推迟手术可能为改善或解决COVID-19后的病理生理学提供机会，那么合并症可能会影响手术的时机；额外的时间可用于预康复，特别是当有条件下降时，或用于从重症监护入院后恢复的病人的康复。对功能评估和预康复的进一步讨论超出了本文件的范围。

手术的优先性和复杂性

为了支持COVID-19大流行期间的外科服务的组织和提供，已经根据临床情况对病人的手术紧急性进行了优先排序[6]。这个过程根据对病人健康和福祉的直接和长期风险，包括疼痛、不良后遗症和疾病进展的风险，将外科手术分为优先组，而 "恢复优先矩阵 "能够对每组中的病例进行优先排序[39]。这一优先次序正在不断审查，并可能发生变化；最新的版本见方框 1。

框1

对外科手术的紧迫性进行优先排序[6]。2020年10月增加了P5类（患者因COVID-19关注而希望推迟手术）和P6类（患者因非COVID-19关注而希望推迟手术），作为等待名单全国验证的一部分[40]。

优先事项1a。将在<24小时内进行的紧急手术。

优先事项1b。将在<72小时内进行的手术

优先事项2。将在<1个月内进行的手术

优先事项3。将在<3个月内进行的手术

优先事项4。将在>3个月内进行的手术

手术的复杂性和性质是一个进一步的考虑因素，因为更复杂的手术一直与术后发病率和死亡率的增加有关，包括COVID-19的患者[7]。经过验证的风险预测工具考虑了手术的复杂性和紧迫性，可用于帮助决策SARS-CoV-2感染后的手术时机[41]。

麻醉技术

目前没有强有力的证据表明麻醉技术与围手术期感染SARS-CoV-2的患者术后结果的改变有关[7]。对于严重的COVID-19后有持续的呼吸病理生理变化的患者，避免全身麻醉的好处可能与其他呼吸系统疾病相同。使用局部或区域麻醉技术可能有结果和资源利用的好处，但这并不是针对以前或现在感染SARS-CoV-2的病人。

讨论

随着SARS-CoV-2感染后需要手术的患者人数的增加，也需要确保对这一群体进行安全的围手术期护理。安全和有效的围手术期护理的一般原则与没有SARS-CoV-2感染史的病人相同。然而，手术的时机对SARS-CoV-2对病人和其他人的影响非常重要。特别是，SARS-CoV-2感染的不同表现和病程意味着需要个性化的评估，而生硬的时间表是不合适的。这往往很复杂，必须考虑到病人、手术和SARS-CoV-2状态的多因素影响。目前的数据表明，在SARS-CoV-2感染后，大多数没有症状或症状已经缓解的患者应在诊断后至少7周内安排手术，除非临床的紧迫性和疾病发展的风险超过了延迟手术的风险。对于有持续症状或有更严重的COVID-19的患者，等待超过7周可能是有益的，建议采用个性化的多学科围手术期护理计划。SARS-CoV-2围手术期感染与发病率和死亡率明显增加有关。在入院前、入院时和出院后，目前预防围手术期SARS-CoV-2感染的措施需要继续，而这仍然是一个重要的风险。随着进一步数据的出现，这些建议可能需要修改。

原文：doi: 10.1111/anae.15464